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天津翔越电仪技术有限公司“11·16”一般物体打击事故调查报告

关键词:在移动盘柜过程中,未采取有效的防倾倒安全防护措施,以致盘柜在移位时突然倾倒;且人员站位刚好在盘柜后方,无防护。导致事故发生。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录2017年11月16日10时13分许,在海洋石油工程(青岛)有限公司码头停泊修造的巴西石油公司子公司TUPI BV P67船上,天津翔越电仪技术有限公司职工卢国生在安装电气控制柜作业过程中,被倾倒的电气控制柜砸伤,因伤势过重抢救无效死亡。

一、事故相关单位及项目基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.总包单位。

海洋石油工程股份有限公司(以下简称海工股份公司)。成立于2000年04月,法人金晓剑,住所为天津自贸试验区(空港经济区)西二道82号丽港大厦裙房二层202-F105室。公司主要经营范围包括:工程总承包;石油天然气(海洋石油)及建筑工程的设计;承担石油天然气工程的规划咨询、评估咨询;承担各类海洋石油建设工程的施工和其它海洋工程施工;陆地石油化工工程施工;承担各种类型的钢结构、网架工程的制作与安装;承包境外海洋石油工程和境内国际招标工程等。

2.一级分包单位。

3.二级分包单位。

中石化第四建设有限公司(以下简称中化四建)成立于1985年12月,法人代表周赢冠,注册资金35000万元人民币,位于天津市滨海新区(大港)世纪大道180号。主要经营范围包括:各类工程施工总承包、工程总承包;承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目;钢结构、水泥预制构件制造等。取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书(石油化工工程施工总承包壹级),证书编号:D6,有效期至2021年1月13日;取得天津市城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书(建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、电力工程施工总承包叁级、特种工程专业承包不分等级),证书编号:D212002241,有效期至2021年5月9日。

4.劳务分包单位。

天津翔越电仪技术有限公司(以下简称天津翔越公司)成立于2004年5月,法人代表肖毅,注册资本1000万元人民币,营业期限为2004年5月18日至2024年5月17日,位于天津市滨海新区大港世纪大道188号5栋4层西侧。公司主要经营主要经营范围包括:劳务服务(限境内);仪器仪表技术、电气技术咨询、服务;石油生产装置、化工生产装置维修、维护;电器仪表自动化系统工程安装、调试、维修;机电设备安装等。取得天津市城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书(建筑机电安装工程专业承包叁级),证书编号:D7,有效期至2021年2月5日。

(二 )项目基本情况

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录巴油P67/P70项目业主为巴西石油公司的子公司TUPI BV。2016年8月5日海工股份公司与海工青岛公司签订《关于巴西FPSO P67/P70总包项目工程施工分包总价合同》(合同编号:Z16BXDN10001),承包范围为巴西FPSOP67/P70总包项目的FPSOP67/P70部分上部模块建造、安装、集成、外场地制造的模块/材料/设备存储、外观检验、调试配合等工作,以及为完成这些工作所提供的测试、检验等工作。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录2016年4月,海工青岛公司与中化四建签订《关于巴油FPSO项目P67船体上部模块连接集成工作合同》(合同编号:Z16BYDNT4011),承包范围为巴油FPSO项目P67船体上部模块的集成工作;工程名称:巴油FPSO项目P67船体上部模块连接集成工作;工程地点:青岛;合同暂定价格:.39元。

(三)现场勘查情况

事发现场位于巴油FPSO项目P67船体上部M13模块三层仪表控制室,事发电气控制柜名称为PN-UC- VAPOR RECOVERY UNIT COMPRESSOR CONTROL PANEL气体回收单元控制盘(以下简称盘柜),规格尺寸:长3200 mm*宽800 mm *高2100mm,重900Kg,位于P67船 M13模块三层控制室西北角;盘柜安装底座电缆槽尺寸:长3205 mm*宽580 mm *深1060mm,由距M13三层甲板1060mm高的结构梁组成,结构梁与甲板之间电缆托架密集;盘柜安装底座距离西侧墙壁间距为930mm,盘柜后侧顶部贴近控制室西墙,后侧底部在盘柜安装位置结构梁处悬空。盘柜上部有吊点,无倒链、吊带等设备。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录图1 事发前伤者、盘柜及作业人员位置示意图

图2  事发后死者位置                                            图3  事故现场照片

(四)安全管理情况

1.海工青岛公司。公司成立了巴油P67/P70项目部,项目总经理陶付文。与中化四建签订了《分包合同HSE条款导则》,编制有《海洋石油工程(青岛)有限公司QHSE培训管理办法》、《海洋石油工程(青岛)有限公司健康安全环境检查管理办法》、《海洋石油工程(青岛)有限公司安全生产隐患排查和治理细则》等管理制度。项目部每周召开周安全例会,对项目安全管理情况进行通报,提供会议纪要2份。

海工青岛公司对承包单位中化四建安全生产工作管理不到位,未督促中化四建制定盘柜安装施工方案。

2.中化四建。公司成立了青岛海工项目部,P67组块经理王占山,安全总监黄慧伶,安全员潘斌、郭卫恒,公司于2017年1月18日取得天津市城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》(编号:(津)JZ安许证字﹝2004﹞CY),与天津翔越公司签订了《劳务分包HSE管理协议》,公司提供了《安全生产责任制》、《安全员日检记录》、《安全检查隐患整改登记表》、《青岛海工项目2017年危险源辨识清单》、《机械伤害事故应急预案》,制定了《安全管理制度》,包括安全生产会议制度、安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、事故隐患排查治理制度等。

《劳务分包HSE管理协议》第一条工程承包人的义务第4条规定“负责向劳务分包人明确施工作业区的施工范围,辨识施工现场危险因素、危险源和制定安全保证措施”。《青岛海工项目2017年危险源辨识清单》电气安装作业过程中的盘柜安装步骤的危险源是“设备坠落、倾倒”,危险等级四级,采取的控制措施是“制定盘柜安装方案,执行作业许可和JSA制度,严格按照方案施工,由起重工进行指挥吊装,无关人员不得靠近”。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录中化四建对作业现场的监督管理不到位;未制定盘柜安装施工方案。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录3.天津翔越公司。公司成立了青岛海工项目部,代理项目经理张茂彬,安全员刘洪强、张茂林,公司于2016年2月18日取得天津市城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》(编号:(津)JZ安许证字 ﹝2016﹞ZS),提供了公司《安全生产责任制》、《安全生产检查签到表》、《班前会讲话卡》及隐患整改图片等资料;提供了对卢国生的《三级教育卡》及安全教育试题;提供了中化四建的《培训签到表》、《HSE专项培训签到表》;提供了《结构散件焊接及设备安装技术交底记录》。

公司安全生产责任制规定:“项目部主要负责人是安全生产第一责任人;安全管理人员HSE职责包括根据实际情况定期协助项目经理进行项目危险源辨识并制定防护措施,做好对现场重点作业区域和危险岗位的监督检查,确保无违章和无隐患施工;作业班组长HSE职责包括做好危险源分析,交清作业环境风险和相应的安全防护措施,分析各岗位工作中的危险源,并在工作中确保班组成员执行”。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录天津翔越公司落实企业安全生产主体责任不到位;对作业现场的监督管理不到位;对卢国生等工作人员安全教育培训不到位;在安装盘柜过程中未采取安全防护措施;对危险源风险辨识不到位;进行安全生产风险排查不到位;未健全安全生产规章制度。

4.区工业和信息化局。区工业和信息化局于2017年11月6日下发《关于开展船舶工业安全生产摸底、检查的通知》,此次船舶企业安全生产摸底表格内无海工青岛公司摸底情况。于2017年11月16日下发《关于组织开展船舶工业安全生产检查的通知》,拟定于2017年11月17日到海工青岛公司安全生产工作进行摸底、检查。

5.薛家岛街道办事处。薛家岛街道办事处召开了2017年全处安全生产工作会议、安全生产风险分级管控与隐患排查治理两个体系培训会议、安全生产暨应急管理工作会议,提供了会议签到表,有海工青岛公司的签到;分别于2017年2月21日、5月15日、8月21日对该公司进行了3次执法检查,对检查中发现的“110KV变压站挡鼠板尺寸偏低、结构预制车间B-09 配电柜空气开关部分无防弧板”等问题下达了《责令限期整改指令书》,并按要求实施了复查,下达了《整改复查意见书》,查处的问题和隐患已全部整改。

二、事故经过、现场处置和善后情况

(一)事故发生经过

2017年11月11日,海工青岛公司向中化四建发了一份委托单(编号:BRAZIL(P67/P70)-FB-M-2014),委托单内容如下:由于业主供货的P67船上部模块M13盘柜PN-UC-内部缺件,无法使用,为保证P67按期完工,需要挪用P70的盘柜。现委托贵公司(中化四建)领取安装P70的此号位盘柜(盘柜在库房),并将已安装的P67的盘柜拆除退库。中化四建巴油项目P67船电仪组块负责人何盼于2017年11月14日安排天津翔越公司负责按要求施工。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录2017年11月16日上午7时20分左右,中化四建电仪七队(卢国生所在班组)在P67船下制管车间东侧120米线区域召开班前会,7时45分左右班前会结束。

班前会结束后,进行了工作分配。卢国生配合调试在M13模块房间作业;贾天禄带领李兴国、史文斌在M11模块进行MCT封堵作业;王其道、王红标在M13模块房间进行MC机械完工销项作业。

9时20分左右,张茂彬现场查看M13三层仪表间侧装口焊接情况,认为具备盘柜复位条件。9时59分,张茂彬电话通知贾天禄等3人(贾天禄、李兴国、史文斌)来M13模块三层房间。10时左右,张茂彬通知在M13模块作业的卢国生、王红标、王其道,共同完成盘柜就位工作。人员集合完毕后,张茂彬进行了工作任务安排,安排李兴国下船拿精确就位的工具,安排贾天禄带领其他人员进行工作。张茂彬随后去查看其他高处作业并准备参加中化四建组织的消防演习。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录10点12分左右,贾天禄、史文斌、王其道、王红标四人在盘柜右舷侧推动盘柜就位,卢国生在盘柜左舷侧,即盘柜与墙壁之间观察该盘柜与临近盘柜的距离情况,避免碰撞临近盘柜。盘柜移动过程中,落入下方的电缆槽内,向左舷侧倾倒,将站在盘柜左舷侧的卢国生撞向墙壁,卢国生头部被挤在盘柜与墙壁之间。因重力作用,倾倒的盘柜连同被挤的卢国生沿墙壁下滑19cm左右后静止。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录事故发生后,贾天禄及盘柜现场其他三人立即对卢国生进行施救,王红标利用方木嵌入墙与盘柜上沿缝隙之间,在其他人员的配合下,将卢国生从夹缝中救出来;贾天禄拨打张茂彬电话上报现场事故情况;海工青岛公司的急救车将卢国生送至青岛西海岸新区中心医院,经抢救无效死亡。

(二)现场应急处置与善后情况

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录接报后,开发区公安分局、区安监执法局和薛家岛街道办事处相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。

薛家岛街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作,至11月22日死者善后及赔偿工作完成。

事故造成的人员伤亡

此次事故造成1人死亡,直接经济损失120万余元,主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

天津翔越公司在移动盘柜过程中,未采取有效的防倾倒安全防护措施,以致盘柜在移位时突然倾倒砸到卢国生头部,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录1.天津翔越公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位;对作业现场的监督管理不到位;对卢国生等工作人员安全教育培训不到位;在安装盘柜过程中未采取安全防护措施;对危险源风险辨识不到位;进行安全生产风险排查不到位;未健全安全生产规章制度。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录2.中化四建。公司对作业现场的监督管理不到位;未制定盘柜安装施工方案。

(三)事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)天津翔越公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位;对作业现场的监督管理不到位;对卢国生等工作人员安全教育培训不到位;在安装盘柜过程中未采取安全防护措施;对危险源风险辨识不到位;进行安全生产风险排查不到位;未健全安全生产规章制度。对事故的发生负有直接责任及主要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录(二)张茂彬,天津翔越公司海工项目代理项目经理。履行主要负责人安全生产管理职责不到位,未能认真开展本项目部的安全生产检查工作,督促、检查作业现场的安全生产工作不到位,危险源风险辨识不到位对事故的发生负有直接领导责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定,对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

(三)建议天津翔越公司按照公司规定对其他责任人作出处理,并将处理结果报区安监执法局备案。

(四)中化四建。公司对作业现场的监督管理不到位;未制定盘柜安装施工方案。对事故的发生负有次要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对中化四建作出罚款人民币25万元的行政处罚。

(五)建议中化四建按照公司规定对其他责任人作出处理,并将处理结果报区安监执法局备案。

(六)海工青岛公司。公司对承包单位中化四建安全生产工作管理不到位,未督促中化四建制定盘柜安装施工方案。对事故的发生负有一定责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对海工青岛公司作出罚款人民币25万元的行政处罚。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录(七)区工业和信息化局。开展船舶工业安全生产调查摸底不彻底、监督检查工作不到位,在调查摸底工作中未发现海工青岛公司,责令区工业和信息化局向黄岛区人民政府作出书面检查,并报区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

(一)天津翔越公司要深刻吸取此次事故教训,严格落实安全生产主体责任,加大对作业现场的监督管理力度,加强从业人员安全生产教育培训,加强对作业区域的危险源风险辨识,健全安全生产规章制度,杜绝事故发生。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录(二)中化四建针对此次事故,要举一反三,加强对作业现场的监督管理,加大对施工现场的隐患排查力度,在施工作业过程中要制定施工方案并采取有效的安全防护措施,加强对劳务公司的监督管理。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录(三)海工青岛公司要加强对承包单位的监督管理,督促其履行安全生产责任。对场区内所有在建项目进行拉网检查,排查治理安全隐患;对所有外包、劳务单位召开会议,进一步压实责任,督促所有单位有效防止事故发生。

万博bet-万博manbext网页版-manbext网页版登录(四)区工业和信息化局要认真吸取此次事故教训,进一步加强对船舶工业安全生产监督检查、摸底工作,防止类似事故再次发生。

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